Volltexte
- Eine kurze Einführung in die Krankenhausfinanzierung
- Fallpauschalensystem DRG
- Geno – Gesundheit Nord – Was geht da ab?
- „Ich pflege wieder, wenn…“ Ergebnisse der Studie
- Warum ist Pflege ein feministisches Thema?
- Einführung in die Krankenhausfinanzierung in Deutschland
Kurze Geschichte
Am Ende des 19. Jahrhunderts wurde die gesetzliche Krankenversicherung in DE eingeführt. Sie beruht auf einem Solidarprinzip, d.h. die Höhe der Beiträge ist nicht abhängig vom individuellen Krankheitsrisiko, sondern vom Lohn. Alle haben Anspruch auf die gleichen Leistungen im Krankheitsfall. Besserverdienende, Beamt*innen und Selbstständige versichern sich oft privat und entziehen sich so der Finanzierung des Solidarsystems.
Die gesetzlichen Krankenversicherungen waren für die Finanzierung der kommunalen, öffentlichen Krankenhäuser (KH) verantwortlich. Es galt das Prinzip der Kostendeckung. Die KH mussten nachweisen, dass es wirtschaftlich gearbeitet hat. Wenn dies erfüllt war, wurden Verluste ausgeglichen.
Gesetzliche waren Gewinne verboten, weshalb alle Gelder, die einem Krankenhaus zugewiesen wurden, auch wieder in dieses gesteckt wurden und nicht als Gewinne an Investor*innen ausgeschüttet wurden.
Ökonomisierung des Gesundheitswesens
Ökonomisierung heißt
- Erhöhung der Effizienz durch Einsparung von Mitteln, während Ziel weiterhin erreicht wird
- die Organisation von neuen Bereichen des gesellschaftl. Lebens nach marktförmigen Kriterien
Effizienz wird fälschlicherweise oft mit einer Kosteneffizienz („Profit machen“) gleichgesetzt. Seit den 1980er Jahren setzen sich neoliberale Prinzipien im Gesundheitswesen durch. Es wird nach marktförmigen Kriterien strukturiert und auf Konkurrenz gesetzt.
Auswirkungen der Ökonomisierung
- Seit 1985 ist die Privatisierung von kommunalen Krankenhäusern erlaubt
- die 1996 eingeführte freie Kassenwahl führt zu einer Konkurrenz unter den Krankenkassen
- 1996 wurde die Pflegepersonal-Regelung, die den Personalbedarf in der Krankenpflege messen und den Personalmangel in der Pflege beheben sollte, außer Kraft gesetzt
- Patient*innen werden aus der marktwirtschaftlichen Perspektive als Konsument*innen eines Guts betrachtet
Die strenge Sparpolitik der Bundesländer ab den 1990er Jahren führte zu einem jahrzehntelangen Herunterfahren der Investitionen in das Gesundheitssystem, was viele KH so sanierungsbedürftig und unprofitabel zurückließ, dass sie an private Gesellschaften verkauft wurden.
Die privaten KH wurden zu profitorientierten Unternehmen umgeformt und auch die kommunalen KH mussten nachziehen, um nicht insolvent zu gehen.
Quellen:
Krankenhaus statt Fabrik (2020): Das Fallpauschalensystem und die Ökonomisierung der Krankenhäuser – Kritik und Alternativen
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (2019): Medizin und Ökonomie: Maßnahmen für eine wissenschaftlich begründete, patientenzentrierte und ressourcenbewusste Versorgung
Wir versuchen mit diesem Text einen ersten Überblick zu geben. Einige Dinge haben wir stark heruntergebrochen und es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.
2. Fallpauschalensystem DRG
Ein grundsätzliches Problem im Gesundheitswesen ist das 2003 eingeführte Fallpauschalensystem. Dabei geht es um die Einteilung von im Krankenhaus (KH) behandelten Fällen nach Diagnosen in 467 Gruppen, den Diagnosis Related Groups (kurz DRGs). Unterschiedliche med. Diagnosen und deren Behandlungen werden zusammengefasst, wenn sie denselben Kostenaufwand haben, deshalb Fallgruppen.
Leistungen im KH werden als Produkte behandelt und mit einem Preis versehen. Die Preise werden nach gesetzl. Vorgaben ausgehandelt, es sind keine Durchschnittspreise für die Behandlungen.
KH bekommen nicht mehr die realen Kosten bezahlt, die sie haben, sondern für jede*n Patient*in eine Pauschale, die sich nach der Diagnose des*der Patient*in richtet. Die Vergütung für eine DRG gilt für die gesamte Behandlung, egal, wie lange sie dauert.
Profit
Das macht es möglich, Profit zu machen, indem ein KH es schafft, mit den realen Kosten unter den Vergütungen der Fallpauschalen zu bleiben. Es gibt einen wirtschaftlichen Druck, die Kosten der Behandlungen zu senken und viele Behandlungen durchzuführen, die nach dem DRG-System hoch vergütet sind.
Wichtig ist, sich zu verdeutlichen, dass die Profite, die am Ende in den Taschen der Investor*innen landen, aus Geldern bestehen, die in die Krankenkassen eingezahlt wurden!
Das Wohl der Beschäftigten und Patient*innen wird dem Profit untergeordnet.
Das zeigt sich in:
- Unterversorgung
Weil Personal der teuerste Kostenpunkt im KH ist, wird hier am meisten eingespart. Die dauerhaft unzureichende Pflegepersonalausstattung führt zu einem belastenden Arbeitsalltag für die Beschäftigten, gleichzeitig können eigene Ansprüche an den Beruf nicht erfüllt werden (-> Burn-Out-Gefahr). Wenn Stationen nicht ausreichend besetzt sind, entstehen natürlich auch gefährliche Situationen für Patient*innen.
Außerdem werden Patient*innen verfrüht entlassen, da das KH bei einer längeren als in der DRG vorgesehen Liegezeit nur noch einen Zuschlag erhält, der nicht kostendeckend ist.
- Überversorgung
Die Einnahmen eines KH steigen, je mehr (hoch vergütete) DRGs sie bei den Krankenkassen abrechnen können. So steigt die Zahl der Diagnosen und Operationen (z.B. von Hüft- und Knie-OPs), da sich lange, betreuungsintensive Therapien für das KH nicht lohnen. Diese Überversorgung ist genau so verheerend wie die Unterversorgung, da nicht nach dem Wohl der Patient*innen entschieden wird, sondern danach, was am profitabelsten für das KH ist. Dadurch steigen die Ausgaben im Gesundheitswesen insgesamt.
Entgegen des Ziels, durch das DRG-System die Kosten im Gesundheitswesen zu senken, stiegen diese um mehr als 25% an.
- Selektion
Einige DRGs werfen eher Gewinn ab, andere sind für KH verlustreich. Behandlungen, die gut planbar sind, wenig Personal, aber viel spezielle Technik brauchen, sind am lukrativsten. Deshalb spezialisieren sich die KH auf Bereiche, die einen guten Erlös versprechen (Herzchirurgie, Orthopädie), während Ressourcen von anderen Bereichen abgezogen werden (Notfallversorgung, Kinder- und Jugendmedizin, Geburtshilfe). Notwendige Grundversorgung wird systematisch unterfinanziert.
Die Krankenversorgung ist Teil der allgemeinen öffentlichen Daseinsfürsorge, daher sind die kommunalen KHs durch ihren öffentlichen Auftrag dazu verpflichtet, Notfallversorgung und ein breites Spektrum an Leistungen anzubieten. Private KH können sich auf die lukrativsten Behandlungen im DRG-System spezialisieren.
Deshalb entsteht bei öffentlichen KH noch mehr Druck, beim Personal zu sparen und gleichzeitig die gewinnbringenden Bereiche auszudehnen.
Fazit
Patient*innen gehören zu den Leidtragenden der Ökonomisierung der KH. Ihre Anliegen stehen oft im Widerspruch zu der betriebswirtschaftlichen Zielsetzung des KH und kommen zu kurz.
Deutschland hat eine Personalschlüssel von einer Pflegekraft auf im Schnitt 13 Patient*innen und damit einen der niedrigsten in Europa (Vergleich Norwegen 1:6).
Die Arbeitsbelastung und Verdichtung für Beschäftigte in der Pflege sind untragbar.
Auch das Outsourcen von „patientenfernen Bereichen“ (Küche, Reinigung) an private Firmen oder Tochtergesellschaften ist zu kritisieren. Die Beschäftigten unterliegen dann nicht mehr dem TVöD-Tarif der KH und können in niedrigere Tarife oder tariflose Verhältnisse überführt werden, was die Arbeitsbedingungen verschlechtert.
Ein Systemwechsel weg vom DRG-System hin zu einer Finanzierung der tatsächlichen und notwendigen Kosten z.B. für eine angemessene Pflege zum Wohle der Patient*innen und Beschäftigten muss geschaffen werden. Gesundheit ist keine Ware!
3. Geno
Geno- das ist die Gesundheit Nord, der gemeinnützige Verbund kommunaler Kliniken der Stadt Bremen. Er umfasst vier kommunale Krankenhäuser:
- Klinikum Bremen-Mitte
- Klinikum Links der Weser im Ortsteil Kattenturm
- Klinikum Bremen-Nord im Stadtteil Blumenthal
- Klinikum Bremen-Ost im Stadtteil Osterholz
Kürzlich gab es medienwirksame Berichte über einen geplanten Stellenabbau, bei dem auch die Zahl von 440 Vollzeitstellen gefallen ist.
Dieser Post ist ein Versuch der differenzierten Darstellung und Diskussion.
Bei der letzten Aufsichtsratssitzung wurde entschieden, dass es einen Stellenabbau geben wird, um die Geno vor der Insolvenz zu retten. Der Stellenabbau soll allerdings unter der Beteiligung der Betriebsräte geschehen und qualitativ unterlegt werden. Das bedeutet, dass nicht einfach irgendwelche Stellen gestrichen werden, sondern vorher überlegt werden muss, an welchen Punkten dies sinnvoll ist.
Wir finden:Das ist das Mindeste! Wir begrüßen, dass keine Stellen in der Pflege abgebaut werden und halten eine Beteiligung des Betriebsrates und die qualitative Unterlegung für sinnvoll. Doch ist das nicht selbstverständlich?
Was wir verstehen:Wenn die Geno insolvent geht, ist das Bremer Projekt von kommunaler Gesundheitsversorgung gescheitert. Es muss auch das Ziel sein Privatisierung zu verhindern.
Das oberste Zieleines Klinikverbundes sollte unseres Erachtens sein: Gute Gesundheitsversorgung für alle!
Unsere Forderungen an die Geno:
– Gute Arbeitsbedingungen! Die Pflegepersonaluntergrenzen sind als solche zu verstehen, nicht als Obergrenzen!
– Pflege wertschätzen! Der Fachkräftemangel ist nur zu besiegen, wenn die Pflege mehr Wertschätzung erfährt. Sowohl gesellschaftlich, als auch monetär.
– Politische Entscheidung und damit verbundene Zuschüsse für bestimmte Vorhaltestrukturen wie die Geburtsklinik links der Weser
Forderungen an das Gesundheitssystem insgesamt
– Gesundheit ist keine Ware! Die gesamte Gesundheitsstruktur als öffentliche Daseinsvorsorge in staatliche Strukturen überführen
– Fallpauschalensystem abschaffen!
– Gute Gesundheitsvorsorge für alle! Allen Menschen einen Zugang zum Gesundheitssystem geben
4. “Ich pflege wieder, wenn…”
„Ich pflege wieder, wenn…“ Studie der Arbeitnehmerkammer Bremen und des SOCIUM der Universität Bremen
In der Studie wurde eine Befragung von 1032 Pflegekräften durchgeführt, mit der Frage, unter welchen Bedingungen sie wieder in den Beruf einsteigen bzw. ihre Stunden aufstocken würden. Auffallend ist, dass viele gerne den Beruf ausführen wollen, es also keinen Mangel an ausgebildeten Pfleger*innen gibt, jedoch einen Mangel an Menschen, die bereit sind, in dem Beruf bis zu ihrer Rente zu arbeiten (mehr als 1/3 kann sich das nicht vorstellen). Dabei sind die schlechten Arbeitsbedingungen signifikant für einen Betriebs- oder Berufswechsel!
Die Pflegekräfte fordern!:
- Wertschätzung durch Vorgesetzte und kollektive Interessensvertretung
- Bedarfsorientierte Personalbemessung
- Verlässliche Arbeitszeiten
- Höhere Bezahlung
- Psychische Beratungen
Wertschätzung durch Vorgesetzte und kollektive Interessensvertretung:
Aktuelle Lage: Das unsensible Verhalten von Vorgesetzen und deren geringe Wertschätzung der Pflegetätigkeiten ist für viele ein Grund, den Pflegeberuf zu verlassen. Außerdem fehlt vielerorts die Möglichkeit einer betrieblichen Mitbestimmung
Es braucht: Mitarbeitervertretungen, welche die Beschäftigten in betriebliche Abläufe mit einbeziehen. Zusätzlich wären Fortbildungen für Vorgesetzte sinnvoll, sodass diese eine höhere Sensibilität für die Belastungen in der Pflege erlangen. Daraus würde hoffentlich ein wertschätzender Umgang resultieren.
Bedarfsorientierte Personalbemessung:
Aktuelle Lage: Den Pflegekräften fehlt die Zeit für qualitiativ hochwertige Pflege und für die nötige menschliche Zuwendung. Durch zu wenig Pflegepersonal und den daraus resultierenden Zeitdruck, ist es unmöglich, dem Bedarf der Patient*innen und den eigenen Ansprüchen zu entsprechen.
Es braucht: Mehr Personal, um den Pflegebedarf zu decken. Um diese Forderung durchzusetzen, sollte es eine gesetzlich oder tariflich bindende bedarfsorientierte Personalbemessung geben.
Verlässliche Arbeitszeiten:
„[…] Erst werden wir als systemrelevant bezeichnet und dann beraubt man uns unseren Rechten.“
Aktuelle Lage: Aufgrund von Covid-19 wurden im März 2020 das absolute Minimum von Pflegepersonaluntergrenzen ausgesetzt. Über Verordnungen wurde die Möglichkeit gegeben Tageshöchstarbeitszeiten anzuheben und Ruhezeiten zu verkürzen – alles zu Lasten des Personals!
Es braucht: geregelte Pausenzeiten, keine Überstunden und kurzfristiges Einspringen in der Freizeit und die Möglichkeit guten Gewissens pünktlich Feierabend zu machen, um die Vereinbarkeit von Privatleben und Beruf zu garantieren!
Wie geht das? Mit ausreichender Personalausstattung, guter Personalplanung und dem Einsatz von z.B. Springerpools.
Höhere Bezahlung
“Der Mindestlohn in der Pflege von MENSCHEN ist nicht im Geringsten mit der damit einhergehenden Veranwortung (…) kompatibel. Eine ´systemrelevante`Tätigkeit sollte entsprechend entlohnt werden.” (Teilzeitpflegekraft, Langzeitpflege)
Aktuelle Lage: Die aktuellen Löhne von z.B. (nicht-akademischen) Alten-, Heilerziehungs- oder Krankenpflegefachkräften sind deutlich geringer als die Löhne vergleichbar ausgebildeter Beschäftigter oder Löhnen in vergleichbar anspruchsvollen Berufen. Sie stehen in keiner Relation mit dem hohen Anspruch der Pflegeberufe.
Es braucht: Höhere, gerechtere Löhne! Also neue Verhandlungen für fairere Löhne und ihre tarifliche Bindung. Dazu ist eine stärkere Organisation in Gewerkschaften und Arbeitgeberverbänden sinnvoll, die für gerechte Bezahlung und bessere Arbeitsbedingungen im Allgemeinen einstehen.
Psychische Beratung:
Aktuelle Lage: Beschäftigte in der Pflege sind Stress, psychischen Belastungen und Folgen durch den anstrengenden und emotional herausfordernden Pflegealltag, Überbelastung durch unzuverlässige Dienstplanung ausgesetzt und es fehlt an Möglichkeiten des kollegialen Austausches und dem Angebot psychischer Beratung.
Es braucht: Präventionsangebote zum Umgang und zur Verarbeitung von psychischen Belastungen, beispielsweise entsprechende Schulungen speziell für Pflegekräfte, sowie regelmäßige und feste Zeiten für den Austausch zwischen Kolleg*innen. Kollegiale Beratungen sollten außerdem fester Bestandteil des betrieblichen Gesundheitsmanagements sein, ähnlich wie in der Sozialen Arbeit etc.
Quellen:
https://www.arbeitnehmerkammer.de/service/presse/pressemitteilungen/ich-pflege-wieder-wenn.html
https://www.butenunbinnen.de/nachrichten/gesellschaft/bremen-studie-pflegekraefte-vorhanden-100.html
5. Warum ist Pflege ein feministisches Thema?
Etwa 85% der Menschen, die in der Pflege arbeiten sind weiblich. Der Grund dafür ist, dass Care Arbeit und soziale Arbeit immer noch weiblich* konnotiert werden. Das bedeutet, dass es gerade bei weiblich* sozialisierte Menschen als selbstverständlich gilt, dass sie sich um andere kümmern und kümmern möchten und Pflege als ihre naturgegebene Aufgabe auffassen.
Gerade deswegen wird Pflege nicht genug als Profession anerkannt. Doch der Beruf der Pflege wird hart erlernt, erarbeitet und erkämpft.
Der Arbeitsmarkt teilt sich noch immer in „Traditionelle“ Frauen* und Männerberufe*. Dabei werden gerade Berufe, die mit Menschen arbeiten weiblich stereotypisiert und die Feminisierung* eines Berufes geht gleichzeitig mit einem Verlust der Anerkennung einher.
Das bedeutet, dass Berufe, in denen hauptsächlich FLINTA* arbeiten in unseren Gesellschaften strukturell unterbezahlt und politisch nicht genügend anerkannt werden.
Zudem werden selbst in weiblich* konnotierten Berufen Unterschiede des Einkommens aufgrund des Geschlechts gemacht. Männer* die in der Pflege arbeiten verdienen nachweislich mehr Geld, werden leichter befördert und die Anerkennung ihren sozialen Status ist höher. Selbst in ähnlichen Führungspositionen verdienen Männer* mehr Geld (Sachverständigenkommission 2011).
Wir fordern von der Politik Sichtbarmachung des Pflegeberufs, Respekt und Anerkennung. und so auch bezahlt und gewertet wird.
Der Kampf der bezahlten und unbezahlten Care-Arbeit ist feministisch! Wir streiken solidarisch für mehr Lohn, mehr Anerkennung und Personal.
#klatschenmachtnichtsatt #westrikebecausewecare
Quellen
Lila Podcast: https://lila-podcast.de/pflege-und-feminismus-mit-sophie-weissflog-und-shirin-kresse-barcamp-frauen-2019/
„Im OP taugt sie nichts, aber fürs Bett reicht’s“ – Supernova (supernovamag.de)
Who Cares? Strukturelle Ungleichheiten in den Arbeits- und Berufsbedingungen der Pflege – Empirische Ergebnisse zu den Deutungs- und Bewältigungsmustern von Pflegekräften | Schmidt | Femina Politica – Zeitschrift für feministische Politikwissenschaft (budrich-journals.de)
Soziale Arbeit als Frauenberuf https://www.partnerschaftlich.org/themenmagazine/2018-01/soziale-arbeit-als-frauenberuf-gering-geschaetzt-gering-bewertet.html
Sachverständigenkommission zur Erstellung des Ersten Gleichstellungsberichts der Bundesregierung/Fraunhofer-Gesellschaft zur
